记者/ 李佳楠

编辑/ 刘汨

5月底,姐姐探望在医院的罗文忠,他希望亲属可以接他住院

湖南老人罗文忠在长沙湘德精神病院自缢身亡两个月后,余波仍未平息。一方面,他的子女起诉医院,认为院方未尽到安全保障义务。另一方面,又有罗文忠的朋友在近日报警,称因为子女的恶意送医,才导致了罗文忠之死。

长沙湘德精神病院是罗文忠住进的第三家精神病院,到自缢时,他已经在“非自愿”的情况下,接受了100天的精神病治疗。

身陷家庭财产纠纷的千万富翁、住进精神病院后的数次求救、亲友“解救”失败后的自杀悲剧……在充满复杂性的事件背后,人们更趋理性的讨论集中在:当一个人在非自愿的情况下住院接受精神病治疗时,他的个人权益该如何保障?

医生:临床中易引发争议

回顾62岁的罗文忠接受精神病治疗的过程,从一开始,他就不是“自愿的”。

去年底接受脑部手术后,罗文忠的情绪越来越急躁,多次因财产、养老等问题与子女发生纠纷。5月26日,罗文忠返回湖南张家界的住处遇阻,撬锁时与儿子发生冲突,并进入儿子房间打砸物品。在社区民警陪同下,罗文忠被子女强制送进张家界市精神病院。送医路上,他不断拨打求助电话,希望社区、亲友能把他“救下来”。

被收治入院后,罗文忠的姐妹和朋友先后尝试投诉医院、为其委托律师,想把他接出院。在各方拉锯中,100天里罗文忠先后被送进三家医院接受治疗,而他本人的“抗争”从未停止过。在湖南省第二人民医院住院时,他曾写下申诉书,抗议医院“控制了他的人身自由,严重侵犯人权”。8月23日,转入湖南长沙湘德精神病院10天后,罗文忠自缢身亡。

喧嚣的舆论不乏对罗文忠“被精神病”的猜疑,而这当中,更趋于理想的讨论集中在:当一个人在非自愿的情况下住院接受精神病治疗时,他的个人权益该如何保障?

2013年出台的《精神卫生法》明确了精神障碍住院治疗实行自愿原则,如果是严重精神障碍患者,且有伤害自身的行为或危险,医疗机构对患者实施住院治疗须经过监护人同意;有危害他人安全的行为或危险的,患者或监护人不同意实施住院治疗,可以要求再次诊断和鉴定,如果鉴定后确诊,依然需要强制住院。

广东省人民医院精神卫生研究所所长贾福军解释,所谓的严重精神障碍并不局限于精神分裂症、双相情感障碍等几类疾病,相比被诊断为哪种疾病,精神病人的非自愿收治更多取决于症状的严重性和危险性。

门诊是非自愿住院的必经关卡。北京一家精神专科医院的主任医师王钟介绍,如果患者没有器质性问题,精神病的物理检查作用不大,更多需要医生循着家属提供的线索,直接询问、观察患者,对其心理活动、认知、情感、智商等方面进行精神检查,识别其是否有幻觉、妄想等精神症状,以此确定患者的自知力和危险性。

在湖北省精神科医生赵全的临床经验中,精神检查需要问得很细,考察患者对答是否切题、反应是否灵活、思维有无逻辑......包括患者的语速、语调、语音也在观察之列,“病历上一般都要记录一页纸。”

赵全最近收治的一位初发精神病患者,在家属的讲述中,他心理比较敏感、脆弱,无端怀疑自己被人监视,别人无意地眨眼,都会被他夸大为是与人串通传递信息,随之就开始质问、谩骂、挑衅别人。

通常,向精神病人核实发病时的举动并不困难,不止一位精神科医生告诉深一度,大部分病人都会承认自身的行为,解释其中的理由,并坚持认为自己是对的。

如果患者不承认家属所述情况,医生会找知情人了解情况,判断家属是否因矛盾纠纷撒谎,最终根据临床经验判断患者是否存在精神问题,“医生不可能随便把一个好人诊断为精神病。”赵全说。

询问那位近期收治的患者时,他告诉赵全,觉得全世界的人都要害他,“这显然不符合逻辑,但他仍认为自己是对的,这其实就是病人对自身疾病的认识有问题,符合被害妄想的症状”。

接下来,赵全让患者算数来观察反应和智力;让患者回忆刚刚看到的词语来检查记忆力......他还会询问患者,如果不收治入院有何计划,患者仍认定某人在陷害他,准备再攻击、报复,“这就符合了非自愿住院的标准。”

在贾福军医生看来,非自愿收治患者住院应严格把关。他所在的医院,非自愿住院的病例不多,同事们的心态比较矛盾,非自愿住院可能涉嫌非法拘禁,也担心把关太严,拒绝收治会被家属投诉。贾福军表示,按照规定,有危害别人危险的患者非自愿住院应由民警介入,民警更有经验判断患者伤人的风险,也有调查取证的权力,更有利减少送医过程中的纠纷。

回到罗文忠事件,王钟坦言,医生很难、也没有责任去清楚了解患者是否有家庭纠纷,如果确有家庭矛盾,攻击只限于家人,就很难界定患者的行为是否由病态支配造成的,“这时候的非自愿住院,很容易引发争议。”

对于收治罗文忠,湖南第二人民医院在接受媒体采访时表示,除了入户打砸和持刀追赶儿子之外,罗文忠在张家界市精神病院期间曾出现自杀行为。他们认为,罗文忠脑瘤手术后社会功能严重受损,存在自杀行为及危害他人安全的危险,具备收治住院的指征。

罗文忠在张家界精神病院和湖南省第二人民医院的诊断书显示,“患者存在被害妄想,觉得子女都要谋他的钱财”。王钟说,“这表明,医生认为患者的打砸行为受被害妄症状的支配,符合非自愿住院的条件。

事发两月后,罗文忠在精神病院自缢身亡事件余波未平。深一度了解到,一方面罗文忠的子女日前已向长沙市岳麓区法院提起诉讼,认为最后收治罗文忠的湘德精神病院未尽到安全保障义务,导致罗文忠自缢身亡,要求医院承担70%的责任,赔偿70余万元。罗文忠子女的代理律师表示,10月23日诉前调解阶段,医院只愿基于人道主义给予补偿,罗文忠子女没有接受。

另一方面,有知情人透露,因为有罗文忠的朋友报警称,他是因被子女绑送湘德精神病院,恶意送医致其死亡,11月2日长沙警方前往张家界市,对罗文忠子女进行了询问。

5月26日,罗文忠将儿子家中电脑、电视等物品砸坏后,被子女强制送往精神病院

模糊的“危险性”标准

罗文忠入户打砸、持刀追赶儿子、在精神病院曾试图自杀,这些举动都成了医生判断其具有危险性的依据,认为他存在伤害自己或他人的危险,达到了强制住院治疗的标准。

但因为罗文忠与子女存在纠纷,他的一些亲友认为,这与患病无关,是情绪激动所致,质疑子女送医的动机。而在罗文忠自缢前后,为了证明他患有精神疾病且有危险性,子女又曝出,他曾和附近幼儿园的家长们发生冲突,扬言要撞人报复。

这些争议背后,是人们对于精神病人危险性理解的不同。

按照《精神卫生法》,患者有伤害自身或他人的行为和危险,都符合非自愿住院的标准,但在现实中,对于“危险性”的认定标准却比较模糊。

北京精神病专家王钟坦言,在没有更具体法规的情况下,各家医院的规定和医生水平不同,可能得到不同的诊断结果,实践中,对于“危险性”的认定也容易出现不同理解,“患者不一定实施行为,即使言语威胁,也可能被界定为具有危险性,符合非自愿住院的条件。”

在湖北精神科医生赵全的临床实践中,通常会参照精神病人0-5级的评估标准,来判断病人危险性。这一多地医生都会参照的标准,源于2017年国家卫健委发布的《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》。该规范把严重精神障碍患者的危险性划分为5个等级:患者有口头威胁、喊叫的举动,但没有打砸行为符合1级危险;有明显针对财物的打砸行为,不分场合,不能接受劝说而停止,符合3级危险;无论在家里还是公共场合,都有持械针对人的任何暴力行为,或者有纵火、爆炸等行为,符合5级危险。

赵全说,一般0~2级的病人有自知力,能够在家坚持吃药,需要自愿治疗;3~5级是重型精神疾病,有明显社会不稳定因素,纳入政府重点监管,可以非自愿住院。但《精神卫生法》尚未重新修订,该评估标准还未纳入其中。

中南大学湘雅二医院精神病学科主任王小平告诉深一度,针对精神病人的危险性有一些专业的评估、判断标准,但尚未规范化。国家卫健委0~5级的危险评估分级,是从社区严重精神疾病患者管理的角度制定的,大部分仍然根据患者的言语攻击、毁物等外在表现判断,维度比较单一。像幻觉、愤怒等症状以及吸毒、酒精滥用这些危险性很高的因素,都未纳入上述分级中。

《精神卫生法》尚未制定危险性评估的标准和细则,导致医生判断更具主观性,使各医院、各医生的判断出现不一致。王小平说,“标准制定应该考虑更全面的高危因素。”国外已有很多精神障碍攻击暴力危险性评估工具,比如常用的HCR-20(历史、临床、危险性处理20条)暴力危险性评估量表,包括年轻人的既往暴力事件、人际关系不稳定等10条历史变量,无自知力、消极敌视态度、冲动性等5条临床因子,以及治疗计划缺乏可行性、缺乏人际支持等5条未来的风险管理因子。

在接受深一度采访时,医生们的共识是,对于“危险性”的标准 ,《精神卫生法》应该给出更具体明确的司法解释。王小平希望,未来我国出台非自愿住院的实施细则,在更具体明确标准之外,能留给医生一定的自由裁决权,同时由第三方机构仲裁来保障患者投诉的权利。

精神病人的危险性界定问题也被法律界所关注。在论文《住院治疗精神障碍患者自主决定权的保护—基于H市的思考》中,湖北师范大学法学研究生欧阳荻通过在精神病院的观察发现,与法律的“无罪推定”不同,一些医疗机构采用“有病推定”的原则,默认患者是有病才被家人送诊,再去寻找症状,增加了患者自证的难度。欧阳荻认为,在实践中这一原则有被扩大使用的情况。

罗文忠在精神病院内手写的申诉书,他自称没有精神疾病,希望获得自由

难以走出的精神病医院

送进精神病院后,罗文忠和他的姐妹们一直要求出院,但罗文忠先后被送进三家医院,甚至在第二家医院出院当天,就被送进了第三家医院。这也引发了讨论,一个精神病人符合怎样的标准才能出院,又为何在出院后被反复送医?

北京精神病专家王钟告诉深一度,经过治疗,医生评估认为患者症状消失,不再处于精神病状态,比如原有的幻觉消失,情绪变得稳定,已不具备非自愿住院的条件,“这时候就认为他好了,医院就可以让患者自行办理出院了。”

《精神卫生法》第四十五条规定,精神障碍患者出院,本人没有能力办理出院手续的,监护人应当为其办理。实践中,很多医院仍然奉行由监护人接病人出院的方式。

罗文忠的姐妹认为子女因财产纠纷才将罗文忠送进精神病院,罗文忠出院的愿望强烈,多次向其求助,因为医院认定子女是监护人,即使她们请了律师,四处投诉、报警和举报,也未能接罗文忠出院。此前,西安夫妻互送精神病院事件中,男子怀疑妻子出轨,两人为此经常吵架、争执甚至动手,妻子将其送医后,即使儿子和母亲出面,也未能进院探视,医院认为达到出院条件后,以必须经过第一监护人妻子同意为由,拒绝儿子将其接出院。

王钟解释背后的缘由,医院此举是为了避免纠纷,“你把他送出去,如果再出了什么危险,医院担不起责任”。而按照法律规定,精神病人要有监护人,监护人是有顺序的,配偶是第一顺位监护人,父母和子女顺位又先于同胞兄弟姐妹等其他近亲属。

住院期间,罗文忠的权利大多由子女代为行使。湖南省第二人民医院精神科在接受媒体采访时也表示,对患者罗文忠进行检查、治疗、诊断时,医院全程都是跟患者的子女沟通,患者的子女都是知情、同意的。采访中深一度了解到,这也是精神病治疗中的普遍做法,当患者与家属或家属之间发生分歧矛盾,医院多只会给出专业意见和建议,由家属们自行协商,最终只会参考监护人意见。

律师黄雪涛长期致力于精神病患者的权益保护,在她看来,监护人本应更多是帮助弱者行使权利,却总要承担连带责任,“比如精神病人伤害到他人的时候”,为避免承担责任,就出现了监护人拒绝接家人出院的情况。医院奉行的“谁送来谁接走”惯例也是出于同样的逻辑,家人之间、医患之间的信任关系随之被破坏。

罗文忠两次出院后均被送往新的医院继续非自愿住院。张家界市精神病院的病历显示,因为家属及其自身对疾病存在异议,住院时间较短,病情仍不稳定,遂建议转上级医院就诊。在医生的陪同下,罗文忠被转至湖南省第二人民医院治疗。

湖南省第二人民医院的出院记录显示,罗文忠病情好转,办理出院。罗文忠儿女的律师告诉深一度,出院当天,在湖南省第二人民医院保卫处的配合下,罗文忠被送去湘德精神病院。对此,湖南第二人民医院在接受媒体采访时否认了参与转院的说法。

王钟认为,既然医院已经确定患者病情好转可以出院,就意味着患者没有了攻击行为,如果子女还要违背本人意愿送医,新接收的医院也要重新评估,是否符合非自愿住院条件。

谈及反复送医的问题,另一位武汉精神科医生告诉深一度,因为精神疾病本身的特点,停药等原因都可能导致情况突然发生变化。另外,因为床位等因素,很多医院的出院标准也并不相同。

罗文忠在湘德精神病院的入院记录显示,8月14日,从湖南第二人民医院出院时,罗文忠否认自己有精神疾病,拒绝服用药物,对子女打骂,家属无法管理,由家属及派出所民警送医要求住院治疗。入院10日后,罗文忠自缢身亡。就该院收治罗文忠一事,深一度多次致电湘德精神病院,均未获回应。

“精神卫生第一案“上海徐为案曾轰动一时。2003年,上海市民徐为因与父亲发生矛盾,被送入精神病院,直到2017年才出院。其父去世后,徐为的大哥被指定为监护人,尽管医生也认为徐为已经康复,但大哥却拒绝接他出院。

2012年,徐为委托律师,尝试通过变更监护人的方式出院,却被司法程序认定为限制民事行为能力人。此后,徐为先后两次向法院申请恢复民事行为能力,经历了2015年的败诉,直到2017年,徐为才经司法鉴定恢复完全民事行为能力人的身份。

徐为是通过司法救济,摘掉了“被监护”的帽子,黄雪涛认为,之所以能成功,是因为司法鉴定专家是按照法律的标准而不是医学的标准进行鉴定,如果按照医院的标准,他必须在亲人的监护下才能出院,“民事行为能力鉴定本身就是个法律问题。”

走出精神病院的徐为

医学与法律的博弈

其实,关于精神病人“非自愿住院”,个人利益与公共利益、健康权和人身自由该如何平衡,这是从《精神卫生法》制定之初,法学界和医学界就在争论的问题。

《精神卫生法》从1985年启动相关立法工作,到2013年正式实施。在制定过程中,伴随着一系列“被精神病”、“非自愿住院”事件曝光,对于“被精神病”以及“非自愿住院“的讨论越来越多。《精神卫生法》实施后,精神病人的收治从“强制医疗”变为实行“自愿原则”,精神病人的“非自愿住院”变得更加严格和规范。

法学界致力于争取精神病人的人身权益,医学界则更关注精神病人的治疗。湖北省的精神科医生赵全告诉深一度,医院一般遵循的原则就是快速控制患者病情,有的病人对公共安全危害较小,不属于强制入院的范围,但如果入院治疗更加有益恢复,医生也会提出建议。

黄雪涛律师见证了《精神卫生法》出台的博弈过程。她回忆,更早之前,大部分疑似精神病人没有拒绝就医的权力,站在医生们的视角,“健康是第一位的,病人就应该进医院”,导致非自愿治疗的模式普遍存在。那时,中国已经加入《残疾人权利公约》,精神病人的权益保护有了法律依据,法律界也逐渐认识到,“健康权是权利不是义务。任何公民都可能与病共存,不健康不是剥夺公民人身自由等权利的理由。”

黄雪涛回忆,当年《精神卫生法》征求意见时,条文中最初的“患方”一词得以被明确为“患者或监护人”,当时曾有人建议删除其中“或监护人”等字眼,但未被采纳。黄雪涛说,“患者或监护人”的表述意味着患者优先于监护人,但现实中常常被忽略。

按照民事诉讼法规定,经过特别程序才能确定监护人身份,但在黄雪涛看来,民法典中对于这一程序的表达却比较模糊,只是规定了监护人顺序,这也成为了公权力部门和社会机构认定监护关系的依据。

黄雪涛说,现实中,99%的精神病人的监护设置没有经过司法认定,一旦医院承认了监护人,被监护人的权利就被否定,导致整个精神卫生领域成人监护的滥用,“这是非常让人焦虑的”。在香港,没有经过法庭的程序,没有经过成人监护委员会的认定和讨论,无法为成年公民赋予监护人。

贾福军则更多站在医疗需求角度考虑,《精神卫生法》实施后,精神病人的收治已经变得更加严格。在保障病人权益的同时,他也关注着很多患者未能及时就医的情况。贾福军接到过很多家属的求助,家中病人未出现伤人行为,但不愿意接受治疗,希望医生能出面接入医院。但贾福军只能告诉他们,这不符合收治规定,是要违法的。“有精神病人耽搁在家几年不能治疗,你说危害有多大?”

贾福军希望,《精神卫生法》修订时,对强制住院条件设置不要那么苛刻,让患者住院通道更顺畅,同时健全患者申诉的机会,防止恶意送医和收治的情况。

《精神卫生法》出台七年之后的今天,西安夫妻互送精神病院的荒诞,罗文忠自缢于精神病院的悲剧,提醒我们,这场关于精神病人权益的争论和博弈,仍在期待一个更好的答案。

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